A Monsieur ou Madame le juge aux
affaires familiales du tribunal de grande
instance de ...

M. ...
Ayant pour avocat ...
A l'honneur de vous exposer les faits ci-après :

M. ... et Mme ... sont les parents du mineur ...
Ce mineur de seize ans avait été recueilli par M. ...

Par décision en date du ... , le juge aux affaires familiales de ... a délégué les droits d'autorité parentale à cette personne. Les conditions qui avaient présidé à cette délégation ont maintenant changé. Le requérant souhaiterait aujourd'hui se voir restituer ses droits d'autorité parentale sur l'enfant mineur ...
Par ces motifs, en application de l'article 377-2 du code civil, il vous est demandé de :
- transmettre cette requête au juge aux affaires familiales afin de :
- constater les circonstances nouvelles qui président à cette demande ;
- restituer à ... les droits d'autorité parentale sur le mineur ...

Fait à ... , le ...